Рентген-эндоваскулярные вмешательства при желудочно- кишечных кровотечениях

Королев М. П.1, Федотов Л. Е.2, Зеленин В. В.3, Пашков Д. В.4, Оглоблин А. Л.5, Казарина М. А.6

1 Зав. кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМУ

2 Профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным, зав. 5 хирургическим отделением СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

3 Зав. отделением рентген-эндоваскулярной хирургии СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»

4 Ассистент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным

5 Доцент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным

6 Врач-реаниматолог СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница»


Острое кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта (ЖКК) – тяжелое осложнение большого числа заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии панкреато-билиарной системы, а также системных заболеваний организма. Эти кровотечения могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки (68%), варикозным расширением вен пищевода и кардиального отдела желудка (12%), эрозивным гастритом (10%); синдромом Маллори-Вейсса (4-8%), полипами и раковыми опухолями (20%), ангиодисплазиями (2-8%), более редки кровотечения, вызванные аорто-дуоденальной фистулой (0,2%), гемобилия (0,2%). Частота развития ЖКК увеличивается практически во всех странах и составляет примерно 100-120 случаев на 100000 населения в год, по другим данным достигает 170 случаев на 100000 населения в год. Актуальность проблемы ЖКК определяется высоким уровнем послеоперационной летальности, которая достигает 4%, а в группе больных с тяжелым кровотечением колеблется от 15 до 50%.

Эндоскопический метод при ЖКК применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. Эндоскопическое воздействие занимает в настоящее время лидирующие позиции в арсенале лечебных мер для больных с ЖКК. Развитие эндоскопии в последние десятилетия ознаменовано появлением таких методик, как лигирование варикозно-измененных вен пищевода и желудка, аргоно-плазменная коагуляция, склеротерапия, клипирование.

При неэффективности эндоскопического гемостаза при ЖКК больным показана ангиография сосудов брюшной полости для решения вопроса о чрескожной эмболизации кровоточащих сосудов. Также показаниями к ангиографии являются случаи ЖКК при неустановленном источнике. Эффективность методики колеблется от 52% до 98%, по другим сообщениям 63-100%, с частотой рецидивных кровотечений 10-20-34,4%. В качестве осложнений отмечены ишемия тонкой кишки, инфаркты желудка, печени, селезенки, вторичный стеноз двенадцатиперстной кишки. При неустановленном источнике кровотечения (отсутствие экстравазации при ангиографии) возможно проведение профилактической эмболизации артерий гастро-дуоденального бассейна. Метод позиционируется как безопасный и доступный для пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском. Согласно данным отечественной литературы, ангиографический метод при язвенных ЖКК не находит широкого применения из-за его небольшой информативности. Так, хорошее контрастирование экстравазатов возможно только при продолжающемся артериальном кровотечении. Накопленный опыт применения ангиографической диагностики говорит о необходимости его применения при аневризмах сосудов, сосудисто-кишечных фистулах, но в меньшей степени при язвенных кровотечениях. Для трансартериальной эмболизации используются гелфом, поливинил-этанол, гель цианоакрилата и спирали. При опухолевых кровотечениях ангиография также является средством второй линии. Используется эмболизация микроспиралями либо цианоакрилатом при малом диаметре кровоточащего сосуда.

С 2009 по 2014 гг. в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» рентген-эндоваскулярный гемостаз применен у 21 пациента. Все больные поступили в сроки от 2 часов до 4 суток после начала заболевания, обследованы клинически, лабораторно, инструментально. Диагностическая и лечебная тактика проводилась в соответствии с действующими протоколами диагностики и лечения и методическими рекомендациями кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМУ (проф. Королев М. П.). Возраст больных колебался от 27 до 80 лет, среди пациентов 18 мужчин и 3 женщины. По этиологическому признаку пациенты распределились следующим образом. У 4 пациентов причиной кровотечения явилась язвенная болезнь, у 1 пациента 80 лет причиной кровотечения была распадающаяся опухоль желудка. Большую часть составили пациенты с осложнениями острого деструктивного панкреатита – 16 больных. Летальность составила 19,0%; эффективность метода эмболизации составила 76,2%, количество осложнений 9,5%.

У больных с язвенными кровотечениями первым этапом хирургического лечения выполнен эндоскопический гемостаз методом клипирования и обкалывания язвенного дефекта. У трех больных источником кровотечения были большие и гигантские язвы задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, что имело во всех трех случаях технические сложности эндоскопического воздействия. В послеоперационном периоде пациенты получали гемостатическую и антисекреторную терапию, плазмо- и гемотрансфузию. Рентгенэндоваскулярное вмешательство применено при рецидиве кровотечения на сроках от 1 до 3 суток после первичного воздействия. Под интубационным наркозом выполнена катетеризация подмышечной артерии и эмболизация верхней гастродуоденальной артерии. В 2 случаях рентген-эндоваскулярный гемостаз явился окончательным методом остановки кровотечения, один пациент оперирован в связи с рецидивом язвенного кровотечения. Летальных исходов среди пациентов с язвенной болезнью не было. Одной больной 70 лет с хронической язвой желудка, эрозивно-язвенным гастродуоденитом, вирусным циррозом печени и синдромом портальной гипертензии выполнение рентгенэндоваскулярного гемостаза – эмболизации левой желудочной артерии – дало временный эффект, больная оперирована на фоне рецидива ЖКК. Исход лечения благоприятный.

Желудочно-кишечное кровотечение. В дне и теле желудка визуализируются гемостатические клипсы наложенные ранее. Левая желудочная артерия отходит собственным стволом выше чревного ствола на 2 см (артерия указана стрелкой) Выполнена эмболизация левой желудочной артерии гемостатической губкой (артерия указана стрелкой). При контрольной ангиографии кровоток по левой желудочной артерии редуцирован полностью

Киста поджелудочной железы, кишечное кровотечение. При селективной ангиографии верхней брыжеечной артерии выявлена экстравазация контраста из средней артерии ободочной кишки в кисту поджелудочной железы (экстравазация указана стрелкой) Контрольная ангиография после эмболизации средней артерии ободочной кишки спиралью 8 мм – 5 витков


У 16 пациентов причиной кровотечения явились осложнения острого панкреатита. У четырех больных кровотечения случились на фоне прорыва кист поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (1 пациент), поперечную ободочную кишку (1 пациент), двенадцатиперстную кишку и забрюшинное пространство (2 пациента). Во всех случаях эндоваскулярное вмешательство выполнено во время рецидива кровотечения, достигнут окончательный гемостаз. У больного с изолированным дуоденальным кровотечением, причиной которого являлась прорвавшаяся в просвет двенадцатиперстной кишки киста головки поджелудочной железы, после неуспеха эндоваскулярного гемостаза выполнялась лапаротомия, дуоденотомия, прошивание дефекта задней стенки двенадцатиперстной кишки. Рецидив кровотечения на 3 сутки отмечен на фоне прогрессирования явлений острого панкреатита, по поводу чего выполнена повторная попытка эмболизации ветвей верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий. Достигнут окончательный гемостаз, пациент выписан с выздоровлением. Больным с кровотечениями на фоне разрыва кист поджелудочной железы выполнялась эмболизация средней ободочной артерии (1 пациент), верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий (3 пациента).

Панкреонекроз. Арозивное кровотечение из сальниковой сумки. Контрольная ангиография после эмболизации селезёночной артерии свободной спиралью 5 мм – 4 витка

Асептичный панкреонекроз. Повторное аррозивное кровотечение из сальниковой сумки Состояние после эмболизации желудочно-двенадцатиперстной артерии гемостатической губкой


Двенадцати больным эндоваскулярный гемостаз выполнен при аррозивных ЖКК (внутренние свищи поджелудочной железы) и кровотечениях в забрюшинное пространство на фоне острого деструктивного панкреатита. Кровотечения развились у больных на сроках от 5 до 23 суток после начала заболевания. Так у трех пациентов аррозия произошла на фоне ферментативного процесса (ранние аррозивные кровотечения), у 9 человек – на фоне гнойных осложнений панкреонекроза (поздние аррозивные кровотечения). В 5 случаях кровотечение отмечено в бассейне селезеночной артерии, больным выполнен рентген-эндоваскулярный гемостаз с эмболизацией селезеночной артерии и ее ветвей. В послеоперационном периоде у 2 больных из этой группы развились инфаркты селезенки с нагноением, что потребовало перкутанного дренирования под УЗ-контролем. Рецидив кровотечения у 1 пациента потребовал выполнения спленэктомии. Кровотечение в бассейне верхней и нижней панкреато-дуоденальных артерий на фоне парапанкреатической флегмоны отмечено у 7 пациентов с деструктивным панкреатитом, больным выполнен рентген-эндоваскулярный гемостаз с эмболизацией кровоточащего сосуда. Двум пациентам гемостаз выполнялся дважды и одному пациенту трижды. Причиной рецидивов у этих больных явилось прогрессирование деструктивных изменений в забрюшинной клетчатке. В группе пациентов с осложнениями острого панкреатита умерло 3 больных, один больной от рецидива кровотечения, двое пациентов на фоне полиорганной недостаточности, вызванной тотальной забрюшинной флегмоной.

Одному больному эмболизация левой желудочной артерии выполнена по поводу кровоточащей распадающейся опухоли желудка. Пациент умер через 6 суток после выполненного вмешательства на фоне полиорганной недостаточности, кахексии. Клинических и патологоанатомических данных за рецидив кровотечения не получено.

Выводы. Проведенный анализ свидетельствует об эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных с ЖКК различной этиологии. В ряде случаев эндоваскулярное вмешательство является методом временной остановки кровотечения. Метод эндоваскулярного гемостаза может быть с успехом применен у тяжелых и соматически отягощенных больных, для которых традиционное вмешательство сопряжено с большим риском. 

Больной С. 41 год с диагнозом: Панкреатодуоденальное кровотечение. При выполнении селективной ангиографии желудочно-двенадцатиперстной артерии имеется дефект стенки последней с контрастированием аневризмы 12х15 мм (аневризма указана стрелкой), в проекции дна аневризмы визуализируются 4 клипсы, наложенные ранее, паравазатов нет Контрольная ангиография после эмболизации полости аневризмы гемостатической губкой, с дополнительной эмболизацией проксимального отдела желудочно-двенадцатиперстной артерии спиралью 5 мм – 4 витка (спираль указана стрелкой). Кровоток по желудочно-двенадцатиперстной артерии редуцирован полностью, аневризма не визуализируется. Панкреатодуоденальное кровотечение не повторялось, больной выписан

 

ПРЕМИАЛЬНЫЙ СПОНСОР

Olympus

ГЕНЕРАЛЬНЫЕ СПОНСОРЫ

Еndostars Pentax Fuji MTW

СПОНСОРЫ

Endomed Sonoscape Takeda

СПОНСОРЫ СЕСТРИНСКОЙ СЕКЦИИ

Ferring Farmster

ЦДКиС

Организаторы:

ООО «ЦДКиС»
Офис: Санкт-Петербург,
Выборгское шоссе
Выставка «Коттеджи в Озерках»

Тел. / Факс:

+7(812) 635-70-15
+7(812) 635-70-16

info@cdkscenter.ru

ЦДКиС