Зубчатые аденомы толстой кишки, эндоскопическая диагностика и лечение

Веселов В. В.,
профессор, руководитель отдела эндоскопической диагностики и хирургии
Майновская О. А.,
к. м. н., научный руководитель патоморфологической лаборатории
Меркулова Е. С.,
м. н. с. отдела эндоскопической диагностики и хирургии
Веселов В. В.,
клинический ординатор отдела эндоскопической диагностики и хирургии
ФГБУ «ГНЦК им А. Н. Рыжих» Минздрава России
г. Москва


Введение:
Существуют различные полиповидные и неполиповидные образования толстой кишки. В зависимости от их морфологического строения, размеров, формы основания определяется тактика ведения.

Используемые в настоящее время классификации, в основном, делят эпителиальные новообразования толстой кишки на: гиперпластические, аденоматозные, с различной степенью выраженности дисплазии эпителия и рак. Первые, не несущие в себе или имеющие очень низкий злокачественный потенциал, подлежат динамическому наблюдению, остальные, имеющие высокий потенциал или уже злокачественные подлежат тем или иным способам эндоскопического или хирургического удаления.

Впервые описанные в 1970 году H. Goldman, S. Ming, и D. F. Hickock так называемые «зубчатые аденомы» длительное время, а в подавляющем большинстве регионов России и по сей день, морфологами ассоциируются как гиперпластические полипы, а потому удалению не подлежат.

Частота встречаемости зубчатых аденом в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 0,6 % до 1,8 %. Истинную частоту встречаемости зубчатых аденом оценить достаточно сложно, что связано с объективными трудностями эндоскопической и гистологической дифференциальной диагностики зубчатой аденомы, отделения последней от случаев гиперпластических полипов. Встречаемость дисплазии тяжелой степени или фокусов внутрислизистого рака в зубчатых аденомах колеблется, по данным разных исследователей, от 4 до 37 %. Зубчатые аденокарциномы составляют около 7,5 % из всех колоректальных раков и 17,5 % из раков, расположенных в проксимальных отделах толстой кишки (Mäkinen M. J., 2007).

Все выше изложенное изменило отношение к зубчатым аденомам, подлежащим не динамическому наблюдению, а удалению, и заставило эндоскопистов и морфологов выделять их из группы гиперпластических полипов в двух вариантах — «сидячая» зубчатая аденома (sessile serrated adenoma) и классическая зубчатая аденома (traditional serrated adenoma).

Макроскопически зубчатые образования чаще всего являются плоскими, локализуются в проксимальных отделах толстой кишки, имеют слизистую «шапочку», поэтому сложны для эндоскопической диагностики. Еще большие трудности зубчатые образования доставляют морфологам, так как имеют схожие морфологические характеристики с различными представителями своей группы, а значительное количество существующих и часто меняющихся классификаций, синонимов, используемых в литературе, ставит перед патологами трудные задачи. Поэтому, в диагностике зубчатых аденом приоритетная роль отведена колоноскопии. Использование современных видеоэндоскопов высокой четкости изображения с применением узкоспектральной эндоскопии и хромоэндоскопии, в сочетании с отличной подготовкой кишечника, способствует более частому выявлению зубчатых аденом.

Материал и методы:
В 2013 году в отделении эндоскопической диагностики и хирургии у 859 пациентов (464 мужчины и 395 женщин в возрасте от 24 до 82 лет) было выполнено 874 полипэктомии, во время которых удалено 2098 новообразований, диаметром от 0,3–0,5 см до 5–10 см, различной анатомической формы и морфологического строения. Из правых отделов ободочной кишки удалены 699 (33 %) полипов, из левых отделов — 932 (45 %) и из прямой кишки — 467 (22 %).

Для морфологического исследования было извлечено 631 новообразование, из которых 459 (73 %) имели строение аденоматозных полипов, 35 (5 %) — гиперпластических полипов, 55 (9 %)- зубчатых аденом и 82 (13 %) — прочих.

Таким образом, из всех извлеченных новообразований толстой кишки зубчатые аденомы составили 9 %, что свидетельствует о значительной частоте их выявления. На дооперационном этапе для диагностики зубчатых аденом использовались видеоэндоскопы с высокой четкостью изображения в обычном свете и в узком спектре света (режимы NBI и i‑SCAN), хромоэндоскопия и, в некоторых случаях, биопсия.

Сидячие зубчатые аденомы, как правило, плоские, слегка приподнятые образования, правильной или неправильной овальной формы, покрытые слизью с желтоватым оттенком, с окаймляющим венчиком кишечного содержимого, после отмывания которого прослеживается фестончатый край. Традиционные зубчатые аденомы — полиповидные образования на узких основаниях или на ножках, крупно-дольчатые, ветвящиеся, ярко-розового цвета, похожие на ювенильные полипы, но в отличие от них обильно покрыты светлой слизью.

Результаты:
В общей сложности у 57 больных была выявлена и морфологически подтверждена 71 зубчатая аденома толстой кишки (16 — по данным биопсии и 55 — по результатам гистологического исследования извлеченных новообразований), 39 из них были отнесены к неполиповидным образованиям (плоским или плоско-стелющимся), а 32 — к полиповидным, более чем на 3 мм возвышающимся над уровнем окружающей слизистой оболочки, имеющим широкое основание (20), узкое основание (9) или ножку (3).

В правых отделах ободочной кишки были выявлены 42 зубчатых образования (27 неполиповидных и 15 полиповидных), в левых отделах — 22 (11 и 11, соответственно), а в прямой кишке — 7 (1 и 6, соответственно). Таким образом, для правых отделов толстой кишки более характерны плоские зубчатые образования, а для левых — возвышающиеся.

21 зубчатое образование имело размеры менее 1,0 см (7 неполиповидных и 14 полиповидных), 33 — от 1,1 до 2,0 см (22 и 11, соответственно) и 17 — более 2,0 см (11 и 6, соответственно).

Из 71 зубчатого новообразования дисплазия тяжелой степени выявлена в 8 (11 %), в том числе в 5 — с фокусами внутрислизистого рака. При морфологическом исследовании 39 неполиповидных зубчатых аденом тяжелая дисплазия эпителия обнаружена лишь в 2 (5 %), тогда как из 32 полиповидных зубчатых аденом — в 6 (19 %) наблюдениях, причем, в 5 из них — в сочетании с «carcinoma in situ”. Ни в одной зубчатой аденоме толстой кишки размерами менее 1,0 см не выявлена тяжелая дисплазия эпителия, тогда как из 33 зубчатых аденом размерами от 1,1 до 2,0 см она выявлена в 2‑х (6 %) и из 17 более 2,0 см — в 6 (35 %) наблюдениях.

У 2‑х больных зубчатыми аденомами с тяжелой дисплазией эпителия выполнены лапароскопические резекции участка ободочной кишки, 7 — отказались от предложенной полипэктомии, а у 48 — через колоноскоп были удалены 62 зубчатых новообразования. Подавляющее большинство (60) зубчатых аденом были удалены единым блоком, либо методикой одномоментной петлевой электроэксцизии (14), либо одномоментной петлевой мукозэктомии с предварительным введением в подслизистый слой раствора Гелофузина, подкрашенного индигокармином или метиленовым синим (46). В одном случае для удаления мелкой зубчатой аденомы диаметром 0,5 см применена аргоно-плазменная коагуляция, а в другом — фрагментарная мукозэктомия при удалении возвышающейся зубчатой аденомы диаметром 4,0 см, имеющей узкое основание.

Из осложнений эндоскопической полипэктомии зубчатых аденом следует отметить 4 непосредственных и 2 отсроченных кровотечения, все они были остановлены эндоскопическими способами (клипирование и аргоно-плазменная коагуляция). Перфораций толстой кишки в этих наблюдениях не было.

Заключение:

1. Зубчатые аденомы толстой кишки представляют перспективное направление для изучения, так как имеют высокий риск злокачественной трансформации и требуют полного эндоскопического удаления.
2. Ведущая роль в диагностике и лечении зубчатых аденом принадлежит колоноскопии.
3. В наших наблюдениях частота выявления тяжелой дисплазии или внутрислизистого рака в зубчатых аденомах составляет 11 %, причем она значительно возрастает (до 35 %) в новообразованиях полиповидной формы диаметром более 2,0 см.
4. Основными способами эндоскопического удаления зубчатых аденом толстой кишки являются: одномоментная петлевая электроэксцизия или мукозэктомия единым блоком.

Генеральные спонсоры


Генеральный партнёр OOO «Олимпас Москва»

Генеральный спонсор ООО «Эндо Старс»

Генеральный спонсор «PENTAX»

Генеральный спонсор «MTW»

Генеральный спонсор «IPSEN»

Спонсоры


 

 

При поддержке


Спонсор
постерной сессии: «Boston»

«ERBE»

«COOK»

«BOWA»

«НоваМедика»

«Cardiomedics»

«Medicina2000»

«Bandeq»

«Ecolab»

 

Место проведения


Холидей Инн Санкт-Петербург
Московские Ворота
Московский проспект, 97А, Санкт-Петербург, 196084, Россия

 

ЦДКиС

Организаторы:

ООО «ЦДКиС»
Офис: Санкт-Петербург,
Выборгское шоссе
Выставка «Коттеджи в Озерках»

Тел. / Факс:

+7(812) 635-70-15
+7(812) 635-70-16

info@cdkscenter.ru